Direct naar inhoud

Midzomerplein
De Werft
Dudok
Ginnekenweg
Heusdenhout
Mathenessestraat
Westerhage
De Keen
Markt
Nassaulaan
Maat en van Hooff
Terpstra en Schrauwen
Noviciaatlaan
OUMC Philips en Weitering
OUMC Wijland
De Weerijs
Rucphen
Emmastraat
St. Willebrord
De Welborg Blommerde en Poppelaars
De Welborg Cevaal, Kolsters en Nuiten
De Welborg Smits van Waesberghe en Vos
Zevenbergen

Home
Co-Med patiënten Breda
Zorgthema's
Onze Zorggroep
Cliëntenraad
Zorgpartners
Nieuws
Werken bij
Privacy

Select the text you want to translate, then choose 'Vertalen'. Select the language you prefer. You can read and/or listen to the translated text.

Home

Inschrijven als patiënt

Terug naar Inschrijven

Persoonsgegevens

Datum ingang van inschrijving *

Ik wil mezelf als patiënt inschrijven bij Het Huisartsenteam *

Voornaam *

Achternaam *

Voorletters

Geboortedatum *

BSN nummer *

Geslacht *

Vrouw
Man

Burgerlijke staat

Alleenstaand
Samenwonend
Getrouwd

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Indien van toepassing kavelnummer camping

Plaats *

Telefoon 1 *

Telefoon 2

E-mail * We gebruiken uw e-mailadres alleen voor het sturen van belangrijke informatie vanuit de praktijk.

Legitimatie

Soort *

Documentnummer * Als uw baby dit nog niet heeft, kunt u 000 invullen

Geldig tot * Let op: bij het eerste bezoek aan de praktijk vragen wij om uw legitimatie.

Vorige huisarts

Naam *

Adres

Plaats

Extra informatie

Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres? *

Ja
Nee

Krijgt u bij uw huidige huisarts een griepvaccinatie? *

Ja
Nee

Wordt u of bent u weleens behandeld voor diabetes, hart- of vaatziekten, astma of COPD? *

Ja
Nee

Contactpersoon bij noodgevallen

Naam *

Telefoonnummer *

Relatie tot deze persoon

Verzekering

Zorgverzekeraar *

Relatienummer *

Nieuwe apotheek

Naam * Vul hier de gegevens van uw apotheek in. Bent u verhuisd? Vul dan in bij welke apotheek u voortaan uw medicijnen wilt ophalen.

Adres *

Plaats *

Toestemming

Delen gegevens

Mijn medische gegevens mogen gedeeld worden met de Huisartsenpost en de dienstapotheek.

Digitale dossier Let op: vraag hier zelf naar bij uw vorige huisarts.

Mijn vorige huisarts mag mijn digitale dossier delen met de nieuwe praktijk.

Uw zorg online Hiermee kunt u online een afspraak maken, herhaalrecept aanvragen, een bericht sturen, en meer! Binnen 5 werkdagen ontvangt u een e-mail om de aanmelding te voltooien. Let op: hier is een uniek e-mailadres voor nodig. U kunt dus niet hetzelfde e-mailadres gebruiken als uw partner, huisgenoot, ouder, kind etc.

Ik wil mij aanmelden voor Uw Zorg online.

Huisarts prestatie monitor

Ik wil één keer per jaar na een bezoek aan mijn huisarts een digitale vragenlijst invullen over de zorg die ik heb ontvangen.

Onze Zorggroep | Disclaimer | NHG | Niet tevreden?

We maken gebruik van cookies zodat u onze website prettiger kunt gebruiken. Gaat u hiermee akkoord?

Cookie-instellingen

De website van Het Huisartsenteam maakt gebruik van cookies om de website beter te laten functioneren wanneer u door de website navigeert. De informatie die de cookies verzamelen zijn anoniem en zijn niet gekoppeld aan uw naam of contactgegevens.

Functionele en analytische cookies

Functionele cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten functioneren. Deze cookies worden dan ook standaard geplaatst en worden niet verwijderd wanneer je de cookies niet accepteert. Daarnaast maakt deze website gebruik van Google Analytics om inzicht te krijgen in het gebruik van de website om de gebruikerservaring te kunnen verbeteren. Deze gegevens zijn anoniem.

Marketing cookies

Ook derde partijen kunnen cookies plaatsen via Het Huisartsenteam en internetgedrag volgen, zoals bijvoorbeeld het geval is bij embedded video's van YouTube van Google. Als u akkoord gaat met het gebruik van marketing cookies kunt u de video's binnen de website bekijken.

Woont u in de Haagse Beemden en bent u nog ingeschreven bij Co-Med?

Kijk dan op de website van CZ. Daar vindt u bij welke huisarts u zich nu kunt inschrijven. Ook als u niet bij CZ verzekerd bent.

Naar CZ Meer informatie